Instabilité antérieure d’épaule (luxations antérieures d’épaule)
L’épaule est une articulation potentiellement instable par nature. Elle est composée de la tête de l’humérus (sphérique) qui s’articule avec la glène (surface articulaire de la scapula (omoplate) qui est quasiment plane). C’est donc une articulation peu contrainte et extrêmement mobile, qui est stabilisée par un ensemble de ligaments, ainsi que par les tendons de la coiffe des rotateurs.
Description de l’instabilité d’épaule
Une luxation survient lorsque la tête de l’humérus se déboite et n’est plus en contact avec la glène. Les luxations d’épaule sont plus fréquemment antérieures, parfois postérieures et exceptionnellement inférieures pures (luxations erecta).
La première luxation est généralement causée par un traumatisme violent (sport, accident de la voie publique etc.). Le patient n’arrive plus à mobiliser son épaule et bien souvent l’ensemble du membre supérieur. L’épaule est déformée avec un comblement du sillon delto-pectoral et un signe de l’épaulette. Il est nécessaire de se rendre aux urgences pour effectuer une radiographie (qui confirmera le diagnostic) et une réduction (manœuvre pour remettre l’épaule en place) sous sédation. Il sera également très important de rechercher une paralysie du nerf axillaire avant et après réduction.
Un premier épisode de luxation entraine un risque très important de récidive, d’autant plus que le patient est jeune : Plus de 90% de récidive après une première luxation avant 20 ans.
Elles sont rares après 40 ans et il faudra toujours rechercher une rupture de la coiffe des rotateurs par une IRM 6 à 8 semaines après le traumatisme.
Les luxations d’épaule surviennent également chez les patients âgés avec une rupture massive et ancienne de la coiffe des rotateurs et se traitent par mise en place d’une prothèse inversée.
Il est rare d’opérer après un premier épisode de luxation. Une discussion aura lieu au cas par cas en fonction de l’âge, de la pratique de sport violent et des lésions à l’arthro-scanner.
Épaule normale
Luxation antérieure d’épaule
Après une luxation, le labrum et la capsule articulaire sont désinsérés et ne cicatrisent pas, ce qui entraine une appréhension et déstabilise l’épaule
Les luxations récidivantes : La répétition des luxations va entrainer des lésions ligamentaires, osseuses et cartilagineuses :
- Le labrum (ménisque de l’épaule qui agit comme une ventouse pour stabiliser l’épaule) va se désinsérer et devenir inefficace
- La capsule articulaire et les ligaments antérieurs vont se distendre
- La glène (surface articulaire de l’omoplate) va s’éroder et limiter encore la surface de contact articulaire et favoriser les luxations
- La partie antérieure de la tête humérale va également s’éroder (encoche de Hill-Sachs), ce qui va favoriser le passage de la tête en avant de la glène.
Il s’agit donc d’un cercle vicieux : Chaque luxation va abimer un peu plus les stabilisateurs antérieurs de l’épaule, ce qui va conduire à plus de luxations, etc…
En cas de luxations récidivantes, les patients arrivent parfois seuls à remettre l’épaule en place. Cela signe généralement une grande instabilité avec des luxations qui peuvent survenir à l’habillage ou la nuit sans aucun traumatisme. Les luxations à répétition vont abimer le cartilage et l’os et favoriser l’apparition d’arthrose de l’épaule.
On recherchera en consultation à reproduire une appréhension par la manœuvre de l’armée (bras en abduction et rotation externe, coude fléchis à 90°). Le patient a l’impression que son épaule va se déboiter. Lorsque le médecin pousse la tête de l’humérus vers l’arrière, le patient sent son épaule se stabiliser. On recherchera également des signes d’hyperlaxité des autres articulations.
Vue en coupe horizontale d’une épaule normale (à gauche)
d’une épaule luxée avec lésions osseuses (à droite)
d’une épaule en place, mais avec lésions osseuses à risque de récidives (en bas)
Il existe parfois des subluxations douloureuses sans luxations vraies. On parle alors d’épaule douloureuse instable qui peuvent traduire des lésions ligamentaires partielles.
Les luxations postérieures d’épaule sont beaucoup plus rares et généralement causées par des crises d’épilepsie, une électrocution, ou secondaire à un syndrome d’Ehlers-Danlos. En cas d’instabilité postérieure récidivante, le traitement chirurgical repose globalement sur les mêmes principes que pour l’instabilité antérieure avec quelques spécificités.
Population touchée par l’instabilité d’épaule
Les luxations d’épaule touchent environ 1,7% de la population générale.
Elles sont plus fréquentes chez les hommes entre 20 et 35 ans. Et rares après 40 ans.
Elles touchent préférentiellement les patients hyperlaxes.
Enfin, les luxations d’épaules peuvent également intervenir chez les patients âgés avec une rupture massive de la coiffe des rotateurs. Ces patients seront traités par mise en place d’une prothèse totale inversée afin de stabiliser l’épaule et pallier la rupture irréparable de la coiffe des rotateurs.
Examens complémentaires
Des radiographies standard de face et de profil seront systématiquement réalisées AVANT réduction pour un premier épisode de luxation pour éliminer une fracture associée avec risque de déplacement lors de la manœuvre de réduction.
Des radiographies de face 3 rotations et profil pourront être demandées pour le bilan des luxations récidivantes afin d’apprécier les lésions osseuses.
Un Arthroscanner (ou une IRM) pourra être réalisée à la demande du chirurgien en cas de diagnostique incertain ou de nécessité d’un bilan pré opératoire précis.
Luxation antéro-interne typique.
Luxation antéro-interne typique.
Tête humérale arrachée par une réduction sans radiographie préalable.
Traitement de l’instabilité d’épaule
Lors d’un premier épisode de luxation antérieure d’épaule, il est recommandé de garder une immobilisation coude au corps pendant 1 mois afin de favoriser la cicatrisation ligamentaire. La rééducation sera débutée après la phase d’immobilisation pour récupérer des mobilités complètes d’épaule. Aucun exercice de rééducation n’a montré d’efficacité pour prévenir les récidives.
En cas de luxations d’épaule récidivantes, une simple écharpe antalgique pourra être portée pendant 1 semaine car les ligaments sont de toute façon trop abimés pour cicatriser.
Une chirurgie type Butée antérieure de Latarjet vous sera proposée en cas de luxations récidivantes afin de stabiliser définitivement l’épaule. Il s’agit de l’opération la plus efficace et la plus réalisée en France pour stabiliser une instabilité antérieure avec 90% de patients satisfaits ou très satisfaits et un taux de récidive de 2 à 4%. Elle est réalisée « à ciel ouvert » (avec une cicatrice). L’opération de Latarjet peut être réalisée sous arthroscopie (avec de nombreuses petites cicatrices), mais les études récentes rapportent un nombre de complications plus élevé sans bénéfice en termes de récupération pour les patients.
Une chirurgie type Bankart arthroscopique pourra être proposée dans certains rares cas : Soit après un premier épisode de luxation avec risque de récidive faible (plus de 20 ans, pas de lésion osseuse, pas de pratique de sport à risque) pour limiter le risque de récidive ; Soit en cas d’épaule dite “douloureuse instable“ sans luxation vraie, pour traiter les douleurs.
Butée antérieure de Latarjet vue en coupe (à gauche) et de face (à droite)
Une chirurgie type Bankart arthroscopique pourra être proposée dans certains rares cas : Soit après un premier épisode de luxation avec risque de récidive faible (plus de 20 ans, pas de lésion osseuse, pas de pratique de sport à risque) pour limiter le risque de récidive ; Soit en cas d’épaule dite “douloureuse instable“ sans luxation vraie, pour traiter les douleurs.
Butée d’épaule vue de profil
Vue d’une épaule en position armée (comme pour un service au volley) : Les tendons repoussent la tête de l’humérus en arrière pour empêcher les luxations
Opérations pour instabilité d’épaule
Opération de butée osseuse antérieure de Latarjet :
L’opération est réalisée « à ciel ouvert », avec une cicatrice de 5 à 10cm en avant de l’épaule.
Cette opération consiste à transférer la coracoïde (appendice osseux sur lequel s’insère les tendons du biceps et du muscle coraco-brachial) en avant de la glène en la coupant puis en la fixant avec 2 vis. Une fois en place, la coracoïde agie comme une butée osseuse qui empêche la tête de l’humérus de se luxer en avant. Le transfert de la coracoïde va de plus entrainer une tension du muscle sous scapulaire et des deux tendons transférés lors de la position d’armée qui est la position où surviennent le plus fréquemment les luxations.
Image post opératoire de l’intervention de Bankart : réparation du labrum et de la capsule articulaire sur des ancres
Opération de Bankart arthroscopique :
L’opération de Bankart est réalisée sous arthroscopie. Elle consiste à réinsérer et retendre les ligaments abimés. Elle nécessite donc que ceux-ci n’aient pas été trop endommagés par de nombreuses luxations. Il s’agit d’une intervention moins lourde que la butée, mais le risque de récidive est bien plus important.
Suites après une opération pour instabilité d’épaule
Une immobilisation par gilet orthopédique type Dujarrier vous sera posée au bloc opératoire. En cas de butée, celle-ci est à porter les premiers jours, uniquement pour le contrôle de la douleur.
En cas d’intervention de Bankart, vous resterez immobilisé pendant 1 mois.
La rééducation sera débutée d’emblée selon le protocole fourni afin de limiter la raideur post opératoire et d’accélérer la récupération.
La reprise du travail se fera généralement entre 1 mois pour un travail sédentaire et 3 à 6 mois pour un travail manuel.
La reprise du sport pourra s’effectuer 3 à 6 mois après l’opération
Complications après une opération pour instabilité d’épaule
Les principales complications sont :
- La récidive d’instabilité : 2 à 4% pour une butée contre 15% pour un Bankart chez les patients bien sélectionnés (et jusqu’à 100% lorsque l’indication est mauvaise)
- La lyse partielle de la butée (le plus souvent sans conséquence) qui peut entrainer une gêne liée aux vis et nécessiter une ré-opération pour ablation des vis.
- Une non-consolidation de la butée, principalement chez les patients fumeurs ou âgés.
- Une raideur prolongée de l’épaule qui récupère généralement avec la rééducation.
Attention, les informations données sur notre site internet ne vous permettent pas de réaliser un auto-diagnostic et ne sauraient se substituer à l’avis d’un médecin spécialisé en consultation. La liste des complications se limite aux plus fréquentes et n’est pas exhaustive. Votre médecin pourra répondre à toutes vos questions en consultation.
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