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Rupture de la coiffe des rotateurs : traitement

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons qui permettent la plupart des mouvements de l’épaule (en élévation et en rotations internes et externes). Ces tendons agissent comme des cordes plates qui relient les muscles à la tête de l’humérus en la recouvrant comme une coiffe.

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Qu’est-ce qu’une rupture du tendon supra épineux ou de la coiffe des rotateurs

Il s’agit des tendons supra épineux (sus-épineux) au-dessus, infra épineux (sous-épineux) en arrière et tendon subscapulaire (sous scapulaire) en avant. Le tendon du biceps ne fait pas à proprement parler partie de la coiffe des rotateurs, mais il passe au travers et participe aux douleurs de la coiffe des rotateurs.

Le tendon le plus souvent lésé est le tendon du supra épineux. Les tendons du sous scapulaire et de l’infra épineux sont plus rarement atteints de manière isolée, mais les ruptures du supra épineux ont tendance à s’élargir aux autres tendons. On parle alors de rupture massive de la coiffe des rotateurs lorsque les 3 tendons sont atteints.

La tendinopathie (maladie du tendon) débute généralement par une tendinite du supra épineux, qui peut ensuite évoluer vers une fissure ou rupture partielle, puis vers une rupture complète ou transfixiante du tendon du supra épineux. On parle alors de rupture dégénérative.

Comme les muscles vont continuer à tirer sur le tendon, les ruptures ne cicatrisent pas spontanément. Cette rupture est souvent comparée à un “trous dans la chaussette“ qui va grandir et s’étendre progressivement aux autres tendons.

 

Tendinite du biceps

Rupture du tendon supra épineux

Les ruptures dégénératives du supra épineux s’observent généralement chez des patients de plus de 60 ans. Les symptômes sont généralement d’apparition progressive sur plusieurs mois ou années. Au stade de tendinite, c’est souvent la douleur qui prédomine, alors qu’au stade de rupture complète, les symptômes seront surtout marqués par une perte de force et de mobilité.

On parle de rupture traumatique lorsque que la rupture est brutale et occasionnée par un traumatisme violent de l’épaule en abduction, ou suite à une chute. Il s’agit généralement d’un tendon déjà partiellement fissuré, ou siège d’une tendinopathie asymptomatique. Les ruptures traumatiques s’observent généralement autour de, ou avant 50 ans.

Le tendon du biceps passe entre les tendons supra épineux et sous scapulaire. Il peut également présenter une inflammation (tendinite du long biceps) et participer aux douleurs. Une tendinite du long biceps peut également évoluer vers la rupture partielle ou complète de ce tendon, entrainant le classique “signe de Popeye“ avec une perte du galbe normal du bras et un muscle du biceps qui tombe.

 

Les symptômes de la rupture du tendon supra épineux ou de la coiffe des rotateurs

Cliniquement, il est souvent difficile de faire la part des choses entre une tendinite et une rupture partielle ou totale et de préciser quel tendon est atteint.

  • Au stade de tendinite, les symptômes sont surtout marqués par des douleurs intenses de l’épaule (qui peuvent descendre vers le coude ou monter vers les cervicales) qui empêchent la mobilisation active ou passive de l’épaule.
  • Au stade de rupture complète, les symptômes seront surtout marqués par une perte de force et un manque de mobilité, mais des douleurs de l’épaule très intenses peuvent également être présentes.

De nombreux test clinique existent et le chirurgien vous examinera afin de caractériser au mieux votre plainte. En plus des douleurs liées à la coiffe des rotateurs, le chirurgien recherchera également des douleurs liées au tendon du biceps, à un conflit sous acromial et à une arthrose acromio-claviculaire.

En bref

Le diagnostic de certitude reposera sur l’IRM ou l’arthro-scanner afin de statuer entre tendinite ou rupture.

La prise en charge reposera toujours sur de la rééducation et de l’autorééducation, qui est fondamentale pour retrouver une épaule souple et mobile. En fonction de l’imagerie, de l’âge et du contexte (traumatique ou dégénératif), une/des infiltrations seront prescrite pour traiter la tendinite ou une opération vous sera proposé pour réparer la rupture.

A noter qu’il n’y a pas toujours de corrélation entre les symptômes ressentis et l’importance des lésions. Certains patients ont une épaule quasiment normale avec une rupture massive et ancienne très bien compensée par les muscles restants. A l’inverse, certains patients ont des douleurs et une perte de mobilité très importante avec une petite rupture partielle qui résiste aux infiltrations et à une rééducation bien conduite. L’indication chirurgicale ne sera donc pas posée uniquement sur l’imagerie.

Population touchée par les ruptures de la coiffe des rotateurs

La rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs touche plutôt les patients de plus de 50-60 ans. Il s’agit souvent d’une maladie professionnelle liée à l’utilisation intensive des épaules.

La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs touche plutôt les moins de 50 ans suite à un traumatisme violent de l’épaule, ou après une chute. Le tendon est généralement déjà abimé, parfois de manière parfaitement asymptomatique.

Les ruptures de la coiffe des rotateurs (traumatiques ou dégénératives) touchent plus souvent les patients :

  • Âgés
  • Fumeurs
  • En surpoids
  • Porteurs de maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde,…)

 

A noter qu’environ 25% de la population de plus de 70 ans présente une rupture de la coiffe des rotateurs, mais que les 2/3 de ces 25% sont parfaitement asymptomatiques.

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Examens complémentaires

La radiographie : Il s’agit d’un examen de débrouillage qui permettra de rechercher une arthrose de l’épaule, ainsi que des calcifications des tendons de la coiffe des rotateurs.

L’échographie : Il s’agit également d’un examen de débrouillage qui permettra de dépister des lésions de la coiffe des rotateurs. Il existe cependant de nombreux faux positifs (image de rupture alors que les tendons sont sains) et faux négatifs (image de tendons sains alors qu’ls sont rompus)

L’IRM ou l’Arthro-scanner : Ils permettront un diagnostic précis des lésions (tendinite, fissure ou rupture). Ils permettront également de rechercher une arthrose de l’épaule et de l’articulation acromio-claviculaire.

Traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs

En dehors des ruptures traumatiques du sujet jeune et actif qu’il convient d’opérer relativement rapidement, le traitement est d’abord médical et repose sur de la rééducation spécialisée et de l’auto-rééducation, accompagnée d’infiltrations et d’anti-inflammatoires oraux.

En cas d’échec du traitement médical bien conduit, ou d’emblée en cas de rupture traumatique chez un patient jeune, une opération vous sera proposée. Celle-ci consiste à réparer la rupture en rattachant les tendons sur l’humérus à l’aide d’ancres intra osseuses.

En cas de rupture importante et trop ancienne, ou en présence d’arthrose d’épaule, la réparation peut être impossible. Une prothèse d’épaule inversée vous sera proposée dans ces cas.

Toutes les ruptures de la coiffe des rotateurs ne nécessitent pas forcément une opération et certains patients sont parfaitement soulagés par un traitement médical bien conduit. Il faut cependant savoir qu’une rupture de coiffe non réparée risque de continuer à s’étendre et de redevenir symptomatique à un stade trop avancé pour permettre une réparation, nécessitant alors la mise en place d’une prothèse d’épaule inversée.

Opération pour rupture de la coiffe des rotateurs

Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs :

L’opération de réparation de la coiffe des rotateurs est réalisée sous arthroscopie avec plusieurs petites cicatrices de 1-2cm autour de l’épaule. A l’aide d’une caméra et d’instruments spécifiques, les tendons sont réparés et réinsérés sur l’humérus à l’aide d’ancres intra-osseuse et de fil.

Le tendon du biceps est soit simplement sectionné, soit détaché de son accroche sur l’omoplate et rattaché plus bas sur l’humérus afin de supprimer la portion douloureuse. Cette portion n’apporte aucune mobilité dans l’épaule mais est souvent responsable d’importantes douleurs

 

Réinsertion du tendon supra épineux et ténodèse du biceps sur l’humérus pour supprimer la portion douloureuse

 En cas de conflit sous acromial concomitant, une acromioplastie sera réalisée afin de protéger la suture.

En cas d’arthrose acromio-claviculaire symptomatique, une résection de l’articulation sera réalisée.

Acromioplastie réalisée en fin d’intervention pour éviter une nouvelle rupture

Suites après une opération pour rupture de la coiffe des rotateurs

Une immobilisation par gilet orthopédique type Dujarier sera portée pour 3 à 6 semaines selon la gravité des lésions initiales.

La rééducation et l’autorééducation seront généralement poursuivies sans attendre la fin de l’immobilisation selon un protocole qui vous sera fourni. Une rééducation de qualité est indispensable à la bonne récupération post opératoire.

La récupération post opératoire est longue !

Il faut compter 3 à 6 mois pour une épaule acceptable (75% des mobilités et des douleurs à l’effort), 1 an pour une récupération quasi-complète et 2 ans pour une épaule vraiment oubliée.

La reprise du travail se fera généralement entre 1 mois pour un travail sédentaire et 3 à 6 mois pour un travail manuel.

La reprise du sport pourra s’effectuer 3 à 6 mois après l’opération

Complications après une opération pour rupture de la coiffe des rotateurs

Les principales sont :

  • La non-cicatrisation du biceps qui entrainera un “signe de Popeye“, avec une perte du galbe normal du bras et un biceps qui tombe. Cette complication est généralement indolore et n’entraine pas de perte de mobilité ni de force. À un stade précoce, une ré-opération peut être tentée chez les patients très demandeurs, sans garantie de résultat.
  • La non-cicatrisation du tendon du supra épineux ou la re-rupture peuvent entrainer une récidive des symptômes initiaux. Selon l’importance de la re-rupture et les symptômes, une ré-opération ne sera pas forcément nécessaire.
    Les non-cicatrisations sont plus fréquentes chez les patients âgés, fumeurs, diabétiques et ostéoporotiques.
  • Une persistance de douleurs ou de raideur malgré cicatrisation. En effet, certains patients ne récupèrent pas à 100% malgré une chirurgie bien réalisée et une bonne cicatrisation du tendon.

Attention, les informations données sur notre site internet ne vous permettent pas de réaliser un auto-diagnostic et ne sauraient se substituer à l’avis d’un médecin spécialisé en consultation. La liste des complications se limite aux plus fréquentes et n’est pas exhaustive. Votre médecin pourra répondre à toutes vos questions en consultation.

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