Traitement de plaies de la main
Toute plaie de la main, du poignet et des doigts doit être vue en consultation par un chirurgien spécialiste dans les 24-48h. En fonction de la localisation, de la profondeur et du mécanisme de la lésion, il sera décidé s’il existe une indication à aller explorer la plaie au bloc opératoire.
En effet, les structures anatomiques nobles (tendons, nerfs et artères) cheminent juste sous la peau et sont exposés à un risque de section totale ou partielle pour toute plaie dépassant le derme.
Anatomie de la main
Les tendons
Les tendons fléchisseurs cheminent à la face palmaire du poignet et de la main. Ils relient les muscles de l’avant-bras aux phalanges et permettent de fléchir les doigts pour fermer le poing. Il y en a 2 par doigt et 1 seul pour le pouce.
Les tendons extenseurs sont à la face dorsale de la main. Ils relient les muscles de l’avant-bras aux phalanges et permettent d’étendre les doigts pour ouvrir la main. Il existe 1 à 2 tendons par doigts.
Attention ! Il est important de comprendre que les tendons sont des cordes et qu’une section partielle n’entraine pas de perte de mobilité et pas nécessairement de douleurs. Une plaie partielle non opérée expose au risque de rupture secondaire, ainsi qu’au risque d’infections. Celles-ci peuvent être difficiles à traiter et peuvent être responsables de lourdes séquelles.
Anatomie des tendons fléchisseurs
Anatomie des tendons extenseurs
Multiples plaies par verre d’apparence bénignes.
A l’examen, on retrouve une perte complète de la flexion du 4è doigt. L’exploration au bloc opératoire retrouvera une section complète des tendons fléchisseurs du 4è doigt et une section quasiment complète des tendons fléchisseurs de l’index.
Les nerfs
Les trois nerfs responsables de la motricité et de la sensibilité de la main sont le nerf médian, le nerf ulnaire et le nerf radial. Ils se divisent en branches motrices (pour actionner les muscles) et branches sensitives (pour donner la sensibilité cutanée). Au niveau de la main, ils se divisent en branches sensitives palmaires avec 2 nerfs par doigts. Les branches sensitives dorsales sont de très petit calibre et ne sont généralement pas visible.
Les nerfs fonctionnent comme des câbles électriques avec une gaine protectrice (l’épinèvre) qui contient les fascicules et les axones (équivalent des fils de cuivres). Lors d’une réparation nerveuse, il n’est possible de réparer que la gaine périphérique afin de guider la repousse nerveuse interne qui se fera à la vitesse d’environ 1mm par jour.
Attention ! Une section nerveuse partielle n’entraine pas forcément de perte de sensibilité objective, mais peut conduire à la formation d’un névrome si elle n’est pas suturée.
Anatomie des nerfs et artères de la main
Les artères et les veines
Les artères apportent le sang contenant l’oxygène et les nutriments aux organes et aux membres. Les 2 artères principales à l’avant-bras sont l’artère radiale et l’artère ulnaire. Elles se rejoignent en 3 arcades au niveau de la main pour donner 2 artérioles par doigts qui cheminent avec le nerf correspondant.
Les veines sont nombreuses et cheminent en maillage avec de nombreuses collatérales.
Des lésions tendineuses et nerveuses sont possibles sur des petites plaies qui peuvent sembler bénignes.
Coupure de la pulpe du doigt
Elles peuvent sembler bénignes, mais il est possible de sectionner partiellement le tendon fléchisseur profond même sur une plaie très basse. Il est donc important de consulter un spécialiste même pour les petites coupures du bout du doigt.
Opération pour plaie de main
L’opération est réalisée en urgence et en ambulatoire (une demi-journée) sous anesthésie loco-régionale (anesthésie complète du membre supérieur).
L’exploration profonde passe d’abord par la plaie. La plaie pourra être agrandie en cas de mauvaise visualisation ou pour aller chercher un tendon ou un nerf rétracté et faciliter la suture.
La cicatrice finale est donc souvent plus grande que la plaie initiale.
Il est indispensable de réaliser une suture tendineuse très solide afin de permettre une rééducation immédiate pour les tendons fléchisseurs ou différée pour les tendons extenseurs et éviter les re-ruptures.
Les sutures nerveuses doivent être étanches et circonférentielles afin d’éviter l’apparition de névrome.
Les sutures artérielles doivent être étanches afin de permettre un flux sanguin laminaire.
Lorsqu’il existe un defect cutané ou que la peau est trop abimée pour être suturée directement, il est nécessaire de réaliser un lambeau loco-régional pour couvrir le tendon et la suture. Bien que parfois nécessaire, les lambeaux augmentent le risque de raideur en rendant la rééducation plus difficile.
En fin d’intervention, le chirurgien confectionnera un volumineux pansement avec, si besoin, une attelle temporaire immobilisant les doigts et le poignet.
Suites après une opération pour plaie de main
Les pansements seront changés tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète et les fils seront retirés vers le 15è jours.
En cas de section des tendons fléchisseurs
Une immobilisation sera confectionnée sur mesure par les orthésistes dans les jours suivant l’opération. Il s’agira d’une attelle de Duran prenant l’avant-bras, le poignet et les doigts à garder 6 semaines jour et nuit.
Le temps de cicatrisation d’un tendon fléchisseur est de 3 mois au total, mais la rééducation ne devra pas attendre ce délai au risque que se forme des adhérences autour du tendon fléchisseur. La rééducation des tendons fléchisseurs des doigts sera débutée dès que possible dans les jours suivant l’opération et sous couvert de l’attelle afin de prévenir la raideur.
L’objectif est donc double et contradictoire :
- L’immobilisation est indispensable à la cicatrisation pour éviter les re-rupture, mais expose à une raideur très importante des doigts.
- La rééducation est indispensable pour récupérer une bonne mobilité des doigts, mais expose au risque de re-rupture tendineuse.
Le pronostic dépend de la zone lésée (les plaies sont plus graves au niveau des 2 premières phalanges qu’au niveau de la main), du nombre de tendons sectionnés et de l’association à une section nerveuse. La récupération dépend également beaucoup de la qualité de la rééducation en post opératoire.
En cas de section des tendons extenseurs
Une immobilisation sur mesure sera réalisée par les orthésistes dès que possible. Le type et la durée de l’attelle dépend de la zone lésée. L’immobilisation dure généralement 3 à 4 semaines et peut prendre 1 ou plusieurs doigts, ainsi que le poignet.
Elle est indispensable à la cicatrisation tendineuse pour éviter les re-rupture.
La rééducation des tendons extenseurs des doigts sera débutée après la fin de la période d’immobilisation. Elle est indispensable pour récupérer une bonne mobilité des doigts, mais expose au risque de re-rupture tendineuse et ne doit pas être débutée trop tôt.
Le temps de cicatrisation d’un tendon extenseur est de 3 mois au total, mais la rééducation ne devra pas attendre ce délai au risque que se forme des adhérences autour du tendon extenseur.
Le pronostic dépend de la zone lésée et du nombre de tendons sectionnés.
En cas de section nerveuse
En cas d’atteinte d’un nerf moteur, la rééducation est primordiale pour favoriser la repousse nerveuse et améliorer la récupération.
En cas d’atteinte d’un nerf sensitif, l’intérêt de la rééducation sera discuté au cas par cas en fonction du niveau de section ou en cas de difficulté à la récupération sensitive, de symptômes évocateurs de névromes ou en cas d’enraidissement du/des doigts.
Le pronostic dépend du niveau de la section nerveuse. Plus le nerf est sectionné haut, plus il mettra longtemps à repousser. Lorsqu’un nerf est sectionné dans une zone où cohabite des fibres motrices et sensitives (poignet ou avant-bras), la récupération est plus hasardeuse avec des risques d’erreur d’aiguillage.
La récupération motrice se fait de manière très progressive et peut évoluer par à-coups avec de longue période de stagnation, suivie de période de récupération rapide.
La récupération sensitive se fait généralement de manière régulière à la vitesse de 1mm par jour. La zone où le nerf est en train de repousser entraine généralement des sensations de fourmillements qui vont donc progresser jour après jour jusqu’au bout des doigts avant de disparaitre.
Quel que soit la plaie, il est donc primordial d’être pris en charge dans un centre spécialisé avec des kinés sensibilisés aux problématiques de la chirurgie de la main, afin de garantir les meilleures chances de succès.
Par ailleurs, quel que soit la plaie, il est indispensable d’arrêter toute consommation tabagique qui risque d’empêcher les tendons ou les nerfs de cicatriser.
La reprise du travail se fera généralement entre 1 mois pour un travail sédentaire et 6 mois pour un travail manuel.
Complications après une opération pour plaie de main
En cas de section des tendons
Les principales complications sont la raideur et les ruptures secondaires en l’absence de cicatrisation du tendon.
Une raideur ne cédant pas à une rééducation bien conduite est liée à la formation d’adhérences autour des tendons et peut nécessiter une ré-opération pour libération des tendons et des articulations. Il s’agit d’interventions complexes dont le résultat n’est pas garanti. Il est donc impératif que la rééducation soit bien menée.
Une re-rupture nécessite une ré-opération en urgence (dans les 24-48h) sans attendre que le tendon ne se rétracte. En cas de rétraction tendineuse non suturable, il peut être nécessaire de réaliser une greffe ou un transfert tendineux.
Les re-ruptures sont plus fréquentes chez les patients fumeurs et diabétiques.
En cas de section nerveuse
Les principales sont la mauvaise repousse nerveuse et la formation d’un névrome.
Une mauvaise repousse nerveuse peut entrainer une perte de motricité ou de sensibilité. Elle est favorisée de manière très importante par le tabac et le diabète ! Lorsqu’un déficit moteur ne récupère pas avec la rééducation, une échographie ou une IRM vous sera demandée afin de vérifier la bonne cicatrisation de la suture nerveuse. En cas de déficit persistant malgré la bonne cicatrisation, une greffe nerveuse ou un traitement palliatif par transfert tendineux peuvent être envisagés.
Un névrome : Le névrome correspond à une fuite des cellules nerveuse hors du nerf. Il entraine des douleurs à type de décharges électriques ou brulure au niveau de la zone de suture. Le traitement initial est médicamenteux. Une chirurgie à type de résection-suture ou enfouissement peut être envisagée en cas de névrome résistant au traitement médical.
Attention, les informations données sur notre site internet ne vous permettent pas de réaliser un auto-diagnostic et ne sauraient se substituer à l’avis d’un médecin spécialisé en consultation. La liste des complications se limite aux plus fréquentes et n’est pas exhaustive. Votre médecin pourra répondre à toutes vos questions en consultation.
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2 Commentaires
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Prendre RDV avec l'un des chirugiens de la Clinique de l'Épaule et de la Main ?
Bonjour,
Je suis médecin du travail. Je souhaiterais savoir si vous avez un protocole de prise en charge d’une plaie de la main avant d’adresser le patient chez vous pour exploration chirurgicale.
Merci par avance.
Bonjour,
Un chirurgien est présent sur place tous les jours, 365/jours par an pour l’accueil direct des urgences de la main, du coude et de l’épaule (plaies, fractures, luxations, infections,…).
Il n’est pas nécessaire de nous prévenir avant d’adresser un patient, car nous réalisons nous même le triage entre les patients qui passent au bloc et ceux qui repartent avec des soins.
Une infirmière est présente sur place la nuit avec un chirurgien d’astreinte téléphonique en cas de nécessité.
Pour ce qui est du protocole avant adressage des patients, nous recommandons un nettoyage de la plaie à l’eau et au savon, suivi d’une désinfection et d’un simple pansement. Le pansement sera de toute façon refait et la plaie nettoyée à l’arrivée du patient dans notre service.
Cordialement,
Dr François Borrel